粵衛(wèi)〔2010〕132號(hào)
關(guān)于印發(fā)廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置審批
工作制度(試行)的通知
各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局,部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院:
為進(jìn)一步規(guī)范我省大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作,明確審批程序和要求,加大政務(wù)公開力度,根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)〉的通知》(衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2008〕8號(hào))和省衛(wèi)生廳、省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、省物價(jià)局《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等三部委關(guān)于發(fā)布大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的通知》(粵衛(wèi)〔2005〕113號(hào)),我廳制定了《廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(試行)》,現(xiàn)印發(fā)你們,請遵照執(zhí)行。
二〇一〇年八月二十七日
(信息公開形式:主動(dòng)公開)
廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度
(試行)
為進(jìn)一步加強(qiáng)我省大型醫(yī)用設(shè)備管理,規(guī)范審批工作,明確審批程序,加大政務(wù)公開力度,根據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委和財(cái)政部《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》,制定本制度。
一、審批內(nèi)容
省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部下達(dá)的大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見、規(guī)劃控制數(shù)和配置標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求,負(fù)責(zé)全省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置和更新的審批,以及甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置和更新的初審工作。大型醫(yī)用設(shè)備管理品目見附件1。
二、大型醫(yī)用設(shè)備配置審批程序
(一)申請。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請配置大型醫(yī)用設(shè)備,應(yīng)按屬地化管理原則向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請。由縣(區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),向其發(fā)證機(jī)關(guān)提出申請。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門提出申請。
受理申請的縣(區(qū))級(jí)或市級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)對申請材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核,根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、大型醫(yī)用設(shè)備配置基本要求和規(guī)劃控制指標(biāo),對配置申請?zhí)岢鰧徍艘庖姡⑼ㄟ^審核的申請材料逐級(jí)集中上報(bào)至省衛(wèi)生廳審批。
(二)申請材料要求。
大型醫(yī)用設(shè)備配置申報(bào)材料,應(yīng)依以下順序采用A4紙雙面打印裝訂上報(bào)。
1.地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門擬同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備的請示件以及評(píng)審意見匯總表;
2.縣(區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)請上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批件;
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請材料:
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地衛(wèi)生行政部門申報(bào)請示件;
(2)《甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表》(附件2)或《廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置或更新申請表》(附件5);
(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織代碼證復(fù)印件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置文件復(fù)印件;
(4)大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)技術(shù)人員的資格證(包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職稱證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證等復(fù)印件)。上崗證注冊地點(diǎn)必須與提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相符;
(5)申請配置大型醫(yī)用設(shè)備的可行性研究報(bào)告(見附件4);
(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度財(cái)務(wù)報(bào)表;
(7)資金來源證明(如購置資金來源為財(cái)政撥款,需提供政府部門資金批復(fù)文件);
(8)屬本省內(nèi)首次配置、單價(jià)在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供該設(shè)備有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性(包括成本構(gòu)成、診療收費(fèi)價(jià)格和成本-效益分析)詳細(xì)情況;若設(shè)備為國外引進(jìn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提供該設(shè)備國外應(yīng)用、發(fā)展的具體情況。
(三)受理。
省衛(wèi)生廳受理大型醫(yī)用設(shè)備配置申請時(shí)間為每年3月、7月和11月,遇重大特殊情況另行安排。省衛(wèi)生廳不受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行送達(dá)的申請材料。
(四)審批。
1.省衛(wèi)生廳從受理之日起60個(gè)工作日內(nèi)作出是否同意的批復(fù)。根據(jù)工作需要,可組織相關(guān)專家到申請配置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場查驗(yàn)和評(píng)估。經(jīng)初審?fù)馍暾埮渲眉最惔笮歪t(yī)用設(shè)備的,由省衛(wèi)生廳上報(bào)衛(wèi)生部審批。
2.省衛(wèi)生廳在批復(fù)市級(jí)衛(wèi)生行政部門之后10個(gè)工作日內(nèi)在省衛(wèi)生廳網(wǎng)站公布乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批結(jié)果。
3.大型醫(yī)用設(shè)備配置批復(fù)有限期為2年,逾期未購置裝備的,其配置批復(fù)自動(dòng)失效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍計(jì)劃配置該品目大型醫(yī)用設(shè)備,必須重新履行報(bào)批程序。對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)周期長、技術(shù)復(fù)雜的設(shè)備,經(jīng)專家論證同意,可適當(dāng)延長批復(fù)有效期。
4.屬省內(nèi)首次配置單價(jià)在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備,按《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(五)配置許可證申領(lǐng)。
1.申請。
收到批準(zhǔn)配置文件后,按照醫(yī)療器械集中采購程序進(jìn)行采購。設(shè)備經(jīng)到貨安裝、調(diào)試、驗(yàn)收并經(jīng)相關(guān)部門檢測合格后,在投入使用前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將設(shè)備購置合同復(fù)印件、發(fā)票復(fù)印件、驗(yàn)收合格證明復(fù)印件以及《廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)登記表》(附件6)或《甲類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表》(附件7)一并送市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核通過后,轉(zhuǎn)報(bào)省衛(wèi)生廳。
2.核發(fā)。
省衛(wèi)生廳核發(fā)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證實(shí)行崗位負(fù)責(zé)制。承辦人填寫《乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證印發(fā)審核表》(附件8),核實(shí)批復(fù)配置有關(guān)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)信息,經(jīng)主管處室負(fù)責(zé)人審簽后,再印發(fā)配置許可證。
審核合格的配置許可證,完成印制工作后,通知相關(guān)市級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)取。
承辦人負(fù)責(zé)將配置許可證發(fā)放的有關(guān)情況進(jìn)行整理,與其他配置審批材料一并作為重要檔案妥善保管。
甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證的核發(fā)按《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度(暫行)》執(zhí)行。
三、大型醫(yī)用設(shè)備更新審批程序
(一)更新申請材料要求。
更新大型醫(yī)用設(shè)備申報(bào)材料,應(yīng)依以下順序采用A4紙雙面打印裝訂上報(bào)。
1.地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門擬同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新大型醫(yī)用設(shè)備的請示件;
2.縣(區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)請上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批件;
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請材料:
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地衛(wèi)生行政部門申報(bào)請示件;
(2)《甲類大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表》(附件2)或《廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置或更新申請表》(附件5);
(3)原《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》復(fù)印件;
(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度財(cái)務(wù)報(bào)表;
(5)資金來源證明(如購置資金來源為財(cái)政撥款,需提供政府部門資金批復(fù)文件);
(6)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)的固定資產(chǎn)報(bào)廢或更新的書面處理意見。
(二)更新配置許可證的領(lǐng)取。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新申請獲得批準(zhǔn),并按照醫(yī)療器械集中采購程序進(jìn)行采購、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收合格后,將購置合同復(fù)印件、發(fā)票復(fù)印件、驗(yàn)收合格證明復(fù)印件以及《廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)登記表》(附件6)或《甲類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表》(附件7)、被更新設(shè)備的配置許可證原件(正副本)、被更新設(shè)備報(bào)廢或轉(zhuǎn)作其他用途的證明復(fù)印件一并送交市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核蓋章后,轉(zhuǎn)報(bào)省衛(wèi)生廳。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)被更新的大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證,應(yīng)上繳省衛(wèi)生廳作為重要文檔妥善保管。
(三)更新大型醫(yī)用設(shè)備的申請、審批以及更新配置許可證印發(fā)的程序和時(shí)限按照配置審批程序執(zhí)行。
附件:1.大型醫(yī)用設(shè)備管理品目
2.《甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表》
3.《甲類大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表》
4.廣東省大型醫(yī)用設(shè)備可行性研究報(bào)告
5.《廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置或更新申請表》
6.《廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)登記表》
7.《甲類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表》
8.《廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證印發(fā)審核表》
附件1
大型醫(yī)用設(shè)備管理品目
1、第一批甲類大型醫(yī)用設(shè)備管理品目(國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理):
①X線---正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(PET--CT,包括正電子發(fā)射型斷層儀即PET);
②伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)(γ刀);
③醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng) (MM50);
④質(zhì)子治療系統(tǒng);
⑤其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價(jià)在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備。
2、第二批甲類大型醫(yī)用設(shè)備管理品目(國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理):
①X線立體定向放射治療系統(tǒng)(英文名為CyberKnife);
②斷層放射治療系統(tǒng)(英文名為Tomo Therapy);
③306道腦磁圖;
④內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)(英文名為da Vnici S)。
3、第一批乙類大型醫(yī)用設(shè)備管理品目(省級(jí)衛(wèi)生行政部門管理):
①X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置(CT);
②醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI);
③800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(DSA);
④單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(SPECT);
⑤醫(yī)用電子直線加速器(LA)。
附件2
甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置
申 請 表
設(shè)備名稱 ____________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 __________________
所在省(區(qū)市)___________________
填報(bào)日期 ________________________
中華人民共和國衛(wèi)生部 制
填 表 說 明
1.凡申請裝備甲類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表,不得空欄。
2.“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。
3.“主要性能和用途”應(yīng)詳細(xì)反映該設(shè)備可應(yīng)用于哪些臨床學(xué)科、具體效用。
4.“資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為多方,請分別注明各種來源所占比例。
5.“操作人員資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)為申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員情況,不含院外、外聘專家。
6.本表一式三份,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生部各存一份。
7.此表需同時(shí)提交電子版。
一、基本情況 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱 |
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法人代表姓名 |
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聯(lián)系人 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
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聯(lián)系電話 |
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詳細(xì)地址 |
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編制床位數(shù) |
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衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) |
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日均門急診人次 |
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年手術(shù)人次 |
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二、申請配置設(shè)備情況 |
設(shè)備名稱
(包括英文) |
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主要性能和用途
(可另附頁) |
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主要輔助設(shè)備
名稱及數(shù)量 |
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資金來源 |
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三、操作人員資質(zhì)情況 |
姓名 |
性別 |
教育程度 |
職稱 |
資格名稱 |
證書編號(hào) |
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四、可行性研究(另附) |
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
六、市(地、州)衛(wèi)生行政部門意見
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
七、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局意見
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
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附件3
甲類大型醫(yī)用設(shè)備更新
申 請 表
設(shè)備名稱______________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 ______________
所在省(區(qū)市) ______________
填報(bào)日期 _________________
中華人民共和國衛(wèi)生部 制
填 表 說 明
1.凡申請更新甲類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表,不得空欄。
2.“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請更新時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。
3.“配置許可證號(hào)”指由衛(wèi)生部頒發(fā)的甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號(hào)。同時(shí),將甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件附后。
4.“出廠時(shí)間”指具體生產(chǎn)時(shí)間。
5.“配置時(shí)間”指設(shè)備具體到貨時(shí)間。
6.“使用情況”應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人次、年均開機(jī)天數(shù)和故障天數(shù)等情況。
7.“更新理由”應(yīng)具體說明更新設(shè)備的理由,包括設(shè)備使用情況、臨床、科研工作和學(xué)科建設(shè)等情況。
8.“對擬更新設(shè)備的處理意見”應(yīng)具體說明如何處置更換下來的設(shè)備。
9.本表一式三份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生部各存一份。
一、基本情況 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱 |
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法人代表姓名 |
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聯(lián)系人 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
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聯(lián)系電話 |
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詳細(xì)地址 |
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編制床位數(shù) |
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衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) |
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日均門急診人次 |
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年手術(shù)人次 |
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二、更新設(shè)備情況 |
設(shè)備全稱 |
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設(shè)備型號(hào) |
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配置許可證號(hào) |
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出廠時(shí)間 |
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配置時(shí)間 |
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使用情況
(包括每年的檢查治療人次,開機(jī)天數(shù),故障停機(jī)天數(shù)等) |
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更新理由
(可另附加頁
說明) |
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對擬更新設(shè)備的處理意見 |
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擬新裝備設(shè)備型號(hào)及有關(guān)情況 |
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三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
四、市(地、州)衛(wèi)生行政部門意見
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
五、省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
六、衛(wèi)生部主管司局意見
負(fù)責(zé)人簽名 單位公章
年 月 日 |
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附件4
廣東省大型醫(yī)用設(shè)備配置可行性研究報(bào)告
(報(bào)告需同時(shí)提交電子版)
一、申請配置的必要性和依據(jù)
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營狀況和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等)。
(二)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和疾病譜、人群對該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求、預(yù)測社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益情況)。
二、申請?jiān)O(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景(技術(shù)的先進(jìn)性、可靠性、質(zhì)量安全性)。
三、申請?jiān)O(shè)備對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、科研工作的作用。
四、申請?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析(含使用年限、每周使用情況、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年經(jīng)濟(jì)收入、年維護(hù)費(fèi)用及計(jì)劃啟用時(shí)間等)。
五、人員資質(zhì)情況(擬配置科室的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)及取得大型醫(yī)用設(shè)備崗位證書資格情況等)。
六、項(xiàng)目投資分析(項(xiàng)目總投資、資金來源和籌措方式等。如為首次配置、價(jià)格在500萬元以上的新設(shè)備,必須詳細(xì)分析成本構(gòu)成、大小及建議的收費(fèi)價(jià)格)。
七、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益分析(社會(huì)效益初評(píng):包括學(xué)科建設(shè)、診斷/搶救/治療等臨床效果、病人住院日、病人來源分析;經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)等)。
八、申請?jiān)O(shè)備使用對周邊環(huán)境造成的影響情況(要求附上國家環(huán)境保護(hù)局的輻射安全許可證復(fù)印件)。
九、配套設(shè)施及維護(hù)能力情況(含房屋、水電等條件,有無排污、放射等問題及解決措施,零配件、消耗品來源能否滿足要求等)。
附件5
廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置或更新
申 請 表
申 請 單 位: ______________
單位法人代表: ______________
申請?jiān)O(shè)備名稱:______________
申 請 日 期 :______年__月___日
廣東省衛(wèi)生廳編制
填 表 說 明
1.本省轄區(qū)內(nèi)凡申請配置大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。
2.申請表的一、二、三、四、五由申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。
⑴醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:請按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的第一名稱規(guī)范填寫。
⑵醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息以上一年度為準(zhǔn)。“所有制形式”分為全民、集體、民營、中合外資4類。
⑶申請配置(更新)主要理由及主要用途:指醫(yī)、教、研需求的情況,在哪些臨床學(xué)科中、可發(fā)揮作用。填明所申請裝備的設(shè)備屬于更新或是新增,如屬于更新需寫明設(shè)備的更新理由、購置時(shí)間、更新設(shè)備的處理意見,設(shè)備的使用情況(包括每年的檢查治療人次,開機(jī)天數(shù),故障停機(jī)天數(shù));如本欄不夠填寫,可另行填寫并附于表后。
⑷擬定工作人員不包括回聘、兼職和顧問。
⑸可行性論證報(bào)告按照附件4格式要求書寫。
⑹專家論證意見由專家組填寫,專家組的組成和專家論證會(huì)由省衛(wèi)生廳組織。
⑺本表一式5份,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門、地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門各存1份,省衛(wèi)生廳存2份。
一、申請機(jī)構(gòu)基本情況 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(全稱): |
法人代表姓名: |
聯(lián)系人及聯(lián)系電話: |
詳細(xì)地址及郵編: |
所在地區(qū)常住人口: (人) |
衛(wèi)生行政部門核定床位: (張);醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù): (張); |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì): 所有制形式: 醫(yī)院等級(jí): |
職工人數(shù): 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù): |
業(yè)務(wù)經(jīng)營情況:
年門急診量: 萬人次;年出院人數(shù): 人次;年手術(shù)人數(shù): 例
年住院床日: 床日;床位使用率: %;
年業(yè)務(wù)收入: 萬元;醫(yī)療收入: 萬元;
年業(yè)務(wù)支出: 萬元;醫(yī)療支出: 萬元; |
二、申請?jiān)O(shè)備情況: |
首次配置 □ 新增設(shè)備 □ 更新 □ (劃√選擇) |
設(shè)備名稱(包括英文名稱): |
擬裝備機(jī)型: 產(chǎn)地(國家): 購置金額(人民幣): 萬元 |
主要性能(可另附頁): |
資金來源(如果資金來源為多方,注明各種來源所占比例):
①完全財(cái)政撥款 ②部分財(cái)政撥款 ③自籌(包括國內(nèi)銀行貸款)④捐贈(zèng) ⑤國外貸款 ⑥租賃 ⑦合作經(jīng)營 ⑧其他 |
申請配置(更新)的主要理由及主要用途(更新設(shè)備此項(xiàng)填原設(shè)備的使用情況): |
擬定工作人員情況: |
序號(hào) |
姓名 |
現(xiàn)工作單位或部門 |
教育程度 |
職稱 大型醫(yī)用設(shè)備上崗證(證書編號(hào)) |
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三、與此設(shè)備相關(guān)(科室)情況: |
相關(guān)科室名稱: |
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相關(guān)科室工作量: |
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相關(guān)設(shè)備名稱: |
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相關(guān)設(shè)備數(shù)量: |
臺(tái) |
四、可行性論證報(bào)告: (另附頁) |
五、申請?jiān)雠浯笮歪t(yī)用設(shè)備相關(guān)情況(首次配置不填): |
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年門急診量: 萬人次 年出院人數(shù): 人次
年手術(shù)人數(shù): 例
原 臺(tái)CT 年檢查量: 例 單機(jī)每日使用量: 例
年門急診量: 萬人次 年出院人數(shù): 人次
年手術(shù)人數(shù): 例
原 臺(tái)MRI 年檢查量: 例 單機(jī)每日使用量: 例
年門急診量: 萬人次 年出院人數(shù): 人次
年手術(shù)人數(shù): 例
原 臺(tái)DSA 年檢查量: 例 單機(jī)每日使用量: 例
年門急診量: 萬人次 年出院人數(shù): 人次
年手術(shù)人數(shù): 例
原 臺(tái)LA 年治療病人數(shù)量: 例
年門急診量: 萬人次 年出院人數(shù): 人次
年手術(shù)人數(shù): 例
原 臺(tái)SPECT 年檢查量: 人次 年心臟檢查量: 人次 |
六、專家論證意見: |
年 月 日
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七、審核意見 |
所屬地區(qū)衛(wèi)生行政部門 |
地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門 |
省衛(wèi)生廳 |
(簽章)
年 月 日 |
(簽章)
年 月 日 |
(簽章)
年 月 日 |
附件6
廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)登記表
單位蓋章:
序號(hào) |
省/自治區(qū)/直轄市 |
市/地/州 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱 |
地址 |
衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) |
床位數(shù) |
年門急診量 |
所有制形式 |
醫(yī)院等級(jí) |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì) |
設(shè)備名稱 |
設(shè)備型號(hào) |
生產(chǎn)
廠家 |
購置金額(萬元) |
資金來源 |
出廠時(shí)間 |
配置時(shí)間 |
設(shè)備性質(zhì) |
設(shè)備裝備地址 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 |
衛(wèi)生廳批復(fù)意見 |
衛(wèi)生廳批復(fù)文號(hào) |
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填表人: 電話: 填表日期:
填表說明:
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱:請按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的第一名稱規(guī)范填寫。
2、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥劑人員、檢驗(yàn)和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。
3、床位數(shù):請按衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的編制床位數(shù)(以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本上數(shù)據(jù)為準(zhǔn))。
4、年門急診量:以上一年度數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
5、所有制形式:分為全民、集體、民營、外資4類。
6、醫(yī)院等級(jí):醫(yī)療機(jī)構(gòu)如參加了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,請注明醫(yī)院等級(jí),如三級(jí)甲等、三級(jí)乙等,未評(píng)級(jí)注明“未定”。
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì):分為非營利性和營利性。
8、設(shè)備名稱:請按設(shè)備規(guī)范中文名稱填寫,不得以英文縮寫代替。
9、購置金額:以發(fā)票記錄為準(zhǔn),以萬元人民幣為單位,如果設(shè)備為捐贈(zèng)、租賃或合作經(jīng)營,該項(xiàng)不填。
10、資金來源:分為(1)完全財(cái)政撥款、(2)部分財(cái)政撥款、(3)自籌(包括國內(nèi)銀行貸款)、(4)捐贈(zèng)、(5)國外貸款、(6)租賃、(7)合作經(jīng)營、(8)其他等八種形式,如果資金來源為多方,請以占比例最大的來源為準(zhǔn)填寫,并注明具體比例。
11、出廠時(shí)間:指具體生產(chǎn)時(shí)間,到年即可。
12、配置時(shí)間:請按到貨時(shí)間填寫,到年即可。
13、設(shè)備性質(zhì):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí),設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。
14、設(shè)備裝備地址:指門牌號(hào),非具體科室。
15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別:分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。
附件7
甲類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表 |
序號(hào) |
省/自治區(qū)/直轄市 |
市/地/州 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
名稱 |
地址 |
衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) |
床位數(shù) |
年門急診量 |
所有制形式 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì) |
設(shè)備名稱 |
設(shè)備型號(hào) |
生產(chǎn)
廠家 |
購置金額(萬元) |
資金來源 |
出廠時(shí)間 |
配置時(shí)間 |
設(shè)備性質(zhì) |
1 |
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2 |
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填表人: |
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填表日期: |
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蓋 章: |
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填表說明: |
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1.序號(hào):請以全省(自治區(qū)、直轄市)為單位,依次編號(hào),不要以地/市/州為單位。 |
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2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:請按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的名稱規(guī)范填寫。 |
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